Paludisme
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Malaria ="Mauvais air". Avant que l'on découvre le rôle des moustiques.
Paludisme  vient lui de Palud ou palus terme encore utilisé en Gironde, c à d marais.

1 à 3 millions de personnes, essentiellement des enfants meurent chaque année du paludisme.
90% des cas sont africains.
7 000 cas d'importation ont été rapportés en France en 1999 avec 20 décès.

Maladie parasitaire fébrile due à 4 espèces différentes de Protozoaires, genre Plasmodium, véhiculés par la femelle-moustique anophèle.
Celle-ci ne pique que le soir et la nuit.
Moustique non bruyant.
Piqûre indolore.
Seul Plasmodium Falciparum est responsable de formes mortelles.
Il est répandu dans toute la zone intertropicale
Le Plasmodium Malariae couvre la même zone.
Le Plasmodium Vivax est absent d'Afrique Noire.
Le Plasmodium Ovale est essentiellement présent en Afrique Noire.

Les parasites se développent dans les érythrocytes : leur lyse est responsable avec la libération des parasites et de leurs gènes des accès fébriles de la maladie et de l'anémie concomitante. C'est le cycle asexué du parasite.
Celui-ci a aussi un cycle sexué chez le moustique.

Clinique

Incubation dure de 1 à 4 semaines après la piqûre du moustique infecté.
Le début est marqué par un état fébrile grippal : température – céphalées – myalgies – fatigue - toux - troubles digestifs (diarrhée – vomissements). Parfois hépatomégalie avec ou sans oligurie.
La phase d'état est caractérisée par les fameux accès palustres, réguliers. Frissons-Température élevée – Sueurs.
Possibilité de noter parfois un œdème pulmonaire, une splénomégalie.
La crise peut s'aggraver progressivement ou brutalement. Tableau de "neuro-paludisme" : troubles de la conscience, convulsions, coma et aller jusqu'au décès. Appelé aussi "accès pernicieux".
La biologie montre une anémie (hématies, hématocrite, hémoglobine), une thrombopénie, une hypoglycémie.
Diagnostic confirmé par la mise en évidence du parasite sur un frottis  de sang coloré.
L'examen par goutte épaisse est plus lent, mais plus efficace pour les parasitémies faibles.
Celui –ci donne aussi l'espèce plasmodiale responsable.

Chez tout enfant fébrile revenu d'une zone à risque palustre
un examen  par goutte épaisse est obligatoire en première intention

Chez l'enfant revenu d'une zone à risque penser aussi au paludisme
devant un tableau associant les signes cités plus haut en l'absence de température

Traitement

Formes graves
Fait appel à la QUININE per os ou par voie IV, perfusion de 4Heures dans du Glucosé 5% en cas de vomissement ou de neuropaludisme.
(Dose de charge : discutée. 16 mg/Kg en perfusion de 4 Heures puis ) 8m/Kg toutes les 8 heures pendant 2 à 4 jours.
Puis relai per os. 10 mg/Kg toutes les 8 heures pendant 7 jours
Traitement complété par antipyrétiques, anticonvulsivants DIAZEPAM (Valium®), transfusions , voire exsanguino-transfusion.
Surveillance et Correction de l'hypoglycémie. Scope cardiologique.
Prévention OAP avec FUROSEMIDE (Lasilix® IV)
Seul médicament utilisable chez la femme enceinte.
Quinimax® :  Cp sécables à 125 mg et 500mg
Ampoules injectables de 4ml-500mg, 2ml-250mg, 1ml-125mg

Dérivés de l’artémisinine : ARTHEMETER (Paluther®) si contre indication à la quinine. Délivrance par ATU. 3,2 mg/kg IM en 2 fois à J1 puis 1,6 mg/kg IM 1 fois par jour.

Attention : si retour d’Asie du Sud-est ou d’Amazonie, il faut associé la DOXYCYCLINE hors AMM (200 mg/j si > 12 ans et 100 mg/j si > 8 ans pendant 7 jours) ou la CLINDAMYCINE, Dalacine® hors AMM (10 mg/kg/8 heures pendant 7 jours).

Pour les formes moins gaves
QUININE per os : 8 à 10 mg/Kg toutes les 8 heures pendant 7 jours
Ou
MEFLOQUINE (Lariam®) Risques de nausées et rarement réactions psychiatriques aiguës.
Cp quadrisécables à 250mg
25 mg/Kg en 24 Heures en 2 à 3 prises.
CID : Tr psychiatriques et Prise de VALPROATE de SODIUM
Ou
HALOFANTRINE ( Halfan®) Cp à 250mg Susp buv 100mg/cmes de 5ml.
24 mg/Kg/J en 3 prises. TTT sur 24 heures.
Risques de troubles cardiovasculaires. ECG nécessaire avant prescription.
Risques augmentés avec la deuxième cure.

P. Malariae, Ovale et Vivax sont traités avec CHLOROQUINE (Nivaquine®):
10mg/Kg J1 &  J2 – 5 mg/Kg J3 – J4 – J5 Puis reprise du TTT Prophylactique

Prévention

Protection contre les piqûres de moustiques : Vêtements protégeant la peau, moustiquaires, produits anti-moustiques peau et vêtements.
Chimioprophylaxie antipalustre : délivrance sur ordonnance médicale – pas de remboursement.
Vaccination toujours à l'étude : plusieurs candidats à l'étude.
Notamment celui de Sanofi-Pasteur, vaccin antipaludéen MSP3 (du nom de la protéine qu'il cible, protéine de surface du Plasmodium Falciparum.

Protection contre les piqûres de moustique
Vêtements protégeant au maximum la peau, bien fermés aux extrémités.
Imprégnés de répulsif moustiques : type Repel Insect Vêtements®.
Moustiquaire imprégnée aussi : Repel Insect Voilage®
Imprégnation voilage-vêtements, peut se faire par trempage, mais avec séchage à plat.
Moustiquaire déjà imprégnée : type Cinq sur Cinq®
Protéger la peau découverte avec répulsifs :
> 30 mois et < 10 ans - Insect Ecran Peau Enfant® ou Cinq sur Cinq Tropic®
> 10 ans – Insect Ecran Peau Adulte
Hôtel ou maison climatisés.
La climatisation ne supprime pas les moustiques.
Nécessité de diffuseurs électriques d'insecticide liquide en espérant l'absence de coupure de courant. Penser à l'adaptateur de prise. Ou diffuseur à piles.
Les bombes d'insecticide ne sont plus acceptées en bagage-cabine-avion.

Chimioprophylaxie
Le choix des produits dépend du pays. Classification OMS en 3 groupes, faite suivant la résistance des plasmodies aux produits.

Séjour dans un pays du Groupe 1

CHLOROQUINE
Nivaquine®.
Cp à 100mg Bte de 20 & 100
Susp buv :25mg/cmes de 5ml 
< 10 Kg 1 cmes 1jour/2
> 10 Kg : 1,7mg/kg/j
Début la veille du départ et poursuivi pendant 4 semaines après la fin du séjour.

Séjour dans un pays de Groupe 2

PROGUANIL
Paludrine®  Cp sécable 100mg
> 12 ans : 2 cp /j
1 à 12 ans : 3mg/Kg/j
Début la veille du départ et poursuivi pendant 4 semaines après la fin du séjour

Association CHLOROQUINE – PROGUANIL
Savarine® Cp pelliculé à 100mg & 200mg
>15 ans et > 50 kg : 1 cp/j à la même heure, fin de repas.
Début la veille du départ et poursuivi pendant 4 semaines après la fin du séjour

Association ATOVAQUONE – PROGUANIL
Malarone®  Cp 250 mg & 100 mg. Bte de 12 cp
> 40 Kg : 1 cp/j Heure fixe
Malarone enfant® Cp 62,5 mg & 25 mg. Bte de 12 cp
De 11 à 20 Kg : 1 Cp
De 21 à 30 Kg : 2 Cp
De 31 à 40 Kg : 3 Cp
Début la veille du départ et poursuivi pendant 7 jours après la fin du séjour

Séjour dans un pays de Groupe 3

Malarone®  Comme ci-dessus

MEFLOQUINE
Lariam® Cp sécable à 250mg Bte de 8 cp.
>45 Kg : 1 cp par semaine
Entre 15 et 45 Kg : 5mg/Kg en une prise par semaine
Début la veille du départ et poursuivi pendant 3 semaines après la fin du séjour

DOXYCYCLINE
Doxypalu® Cp à 50 e 100mg. Bte de 28 cp.

> 8 ans et < 40 KG : 1 cp 50mg/j
> 8 ans et > 40 Kg : 1 cp 100mg/j
Début la veille du départ et poursuivi pendant 4 semaines après le séjour