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Les angines aiguës se définissent comme des maladies infectieuses aiguës avec manifestations locales inflammatoires des amygdales et/ou de l’oropharynx.

ETIOLOGIE

La majorité des angines sont d’étiologie virale (adénovirus, Coxsackie virus, herpès virus, etc.).
Celles d’origine bactérienne sont dues principalement au Streptocoque béta-hémolytique du groupe A et plus rarement aux streptocoques des autres groupes (B, C, F, G), bacille, mycoplasme. Des germes anaérobies peuvent être impliqués.

TABLEAU CLINIQUE

Douleur pharyngée
Parfois une otalgie, fièvre
Vomissements, douleurs abdominales
L’examen de l’oropharynx met en évidence des signes d’inflammation variables en fonction des différentes formes anatomo-cliniques.

Angines érythémato-pultacées

Même si l’étiologie la plus fréquente est virale, elle doit faire évoquer de principe une étiologie streptococcique. Seule celle-ci nécessite une antibiothérapie afin d’en éviter les complications.
Dans l’angine érythémateuse, le pharynx est inflammatoire, les amygdales sont augmentées de volume.
Dans l’angine érythémato-pultacée, les amygdales sont recouvertes d’un enduit blanchâtre punctiforme facile à décoller et découvrant une muqueuse congestive.
On retrouve une adénopathie sous angulo maxillaire satellite.
Ces aspects cliniques ne permettent pas de différencier les angines streptococciques des angines virales.
Cependant, l’origine streptococcique peut être fortement suspectée lorsque sont associés :

Une étiologie virale est évoquée lorsque sont associés :

Des signes isolés tels que toux ou rhinorrhée peuvent être présents en cas d’angine streptococcique.

Actuellement, le diagnostic ne peut être affirmé que par la réalisation d’un prélèvement de gorge pour culture. Possibilité d'utiliser le TDR ou Test de Diagnostic Rapide chez l'enfant.

Angines pseudomembraneuses

Elles se caractérisent à l’examen par la présence sur les amygdales d’un enduit nacré ou grisâtre confluent.
La mononucléose infectieuse est la cause la plus fréquente. Elle touche essentiellement l’adolescent et l’adulte jeune mais non exceptionnellement l’enfant. L’angine est d’abord érythémato-pultacée. Puis se développent éventuellement les fausses membranes (pellicules blanches, nacrées ou grisâtres fermes) associées à un purpura du voile du palais. Il existe des adénopathies diffuses y compris cervicales postérieures.
L’angine diphtérique doit être évoquée au moindre doute de contexte épidémiologique. Les fausses membranes sont en règle extensives, adhérentes et cohérentes et envahissent la luette. Les adénopathies sont de localisation sous angulo-maxillaire. Le prélèvement bactériologique s’impose.

Angines vésiculeuses

Elles sont d’origine virale et sont caractérisées par la présence de petites vésicules au niveau de pharynx sur une muqueuse inflammatoire. Ces vésicules ce rompent rapidement prenant l’aspect de petites érosions.
Dans la primo-infection herpétique, l’angine est souvent associée à une gingivo-stomatite diffuse.
L’herpangine, due aux virus Coxsackie A, touche les jeunes enfants (1 à 7 ans) lors d’épidémies essentiellement estivales. Les signes cliniques comprennent une fièvre, une pharyngite modérée et une atteinte vésiculeuse limitée à la région amygdalienne. L’évolution est favorable en quelques jours.

Angines ulcéreuses et ulcéronécrotiques

Elles se caractérisent par une érosion au niveau d’une amygdale avec parfois une extension au voile du palais ou à la partie postérieure du pharynx.

L’angine de Vincent, forme la plus fréquente, est due à l’association d’une bactérie anaérobie Fusobactérium et d’une spirochète du genre Borrelia. Elle est favorisée par la mauvaise hygiène bucco-dentaire. Les signes cliniques associent une fièvre d’intensité modérée, une haleine fétide, une dysphagie latéralisée, une ulcération profonde recouverte de membranes grisâtres non adhérentes unilatérales et une adénopathie satellite. Le diagnostic est confirmé par l’examen bactériologique.
Le chancre syphilitiqueest caractérisé par une ulcération peu profonde, peu douloureuse, indurée au toucher pharyngé protégé. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du tréponème sur le prélèvement amygdalien ou sur la sérologie.
Une angine ulcéro-nécrotique traînante et rebelle au traitement antibiotique doit faire rechercher une hémopathie, agranulocytose ou une pathologie néoplasique.

Angines érythémato-pultacées. Les complications sont liées à l’origine streptococcique.
Complications locales suppurées.
Phlegmon péri-amygdalien associant fièvre élevée, dysphagie importante, otalgie, trismus, tuméfaction du pilier du voile du palais avec œdème de la luette.
Suppuration cervicale: abcès rétropharyngé, avec fièvre, dysphagie douloureuse et dyspnée, adénophlegmon avec douleurs lancinantes, puis torticolis fébrile et altération de l’état général, cellulite cervicale.
Complications générales.
syndrome inflammatoire post streptococcique.
choc toxique streptococcique.

Angines pseudomembraneuses

Complications locales non suppurées croup, détresse respiratoire aiguë.
Complications toxiniques: myocardite du 7-e jour, atteinte neurologiques du 35-e jour.
Angines vésiculeuses
Erythème polymorphe ou méningo-encéphalite dans la gingivostomatite herpétique.
Angines ulcéreuses

Complications locales suppurées de l’angine de Vincent: phlegmon périamygdalien, thrombophlébite jugulaire avec risque d’embolie septique et d’infarctus pulmonaire (syndrome de Lemierre).

L’antibiothérapie reste systématique pour ne pas négliger une étiologie streptococcique et éviter les complications post streptococciques. Aide du TDR.
Le traitement de référence reste la Pénicilline V 50 000 – 100 000 UI/kg/j en 3 prises pour une durée stricte de 10 jours.
Lorsque l’observance prévisible à un traitement oral n’est pas assurée, une injection IM d’Extencilline peut être pratiquée (600 000 – 1 200 000 UI selon de l’âge en une seule injection.
En cas d’allergie aux pénicillines, les macrolides sont l’alternative de choix (Erythromycine 30-50 mg/kg/j en 2 prises) également pour une durée de 10 jours.
En l’absence d’effet à la pénicilline une aminopénicilline (Amoxicilline ® 25-50 mg/kg/j en 2-3 prises) ou une céphalosporine de I génération (Céfalexine 25-50 mg/kg/j en 2 prises) est recommandée également pour 10 jours.

Mononucléose infectieuse: Le traitement est symptomatique associant repos, lutte contre la fièvre. Lorsqu’il existe une gêne respiratoire importante, une corticothérapie à la dose de 1 mg/kg/j peut être proposée.
Diphtérie: Le traitement associant sérothérapie et pénicilline G pendant 10 jours doit être débuté de toute urgence au moindre doute.

Le traitement est uniquement symptomatique associant réhydratation et soins de bouche.

La pénicilline V pour une durée de 10 jours est l’antibiothérapie de choix. En cas d’allergie aux béta-lactamines, le métronidazole est une alternative.

Le traitement repose sur la pénicilline G ou en cas de contre indication sur l’utilisation de cyclines (après 8 ans, sinon risque de coloration de l’émail dentaire) ou d’érythromycine.

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