Protocoles Franco-Moldaves
Urgences Pédiatriques

Elaborés en 2000

 AFPA Humanitaire
Université Moldave

Conduite à tenir devant un Arrêt Cardio-respiratoire

Deux formules pratiques:

1. Diamètre interne (mm) = (Age (mois) / 16 )+ 4 (> 2 ans)
2. Profondeur (cm) (pour intubation nasale)
   14 + âge (ans) (avant 10 ans)

12 + âge (ans) (entre 10 et 16 ans)
7 + poids en kg (avant 12 mois)

B – La ventilation artificielle:

1. Par ventilateur manuel: modèle “enfant” si le poids est moins de 15 kg, modèle “adulte” si le poids est plus de 15 kg;

1. Si l’enfant est ventilé sur masque facial on applique des insufflation lentes ( 1-1,5 s) et de faibles pressions ( 20 cm H2O), , afin d’éviter la survenue d’une dilatation gastrique qui empêcherait toute ventilation efficace , à raison d’une insufflation alternée toute les 5 MCE

1. Au contraire, si l’enfant est ventilé sur tube trachéal, des insufflations rapides et des fortes pressions (30-50 cm H2O), coordonnées (une insufflation alternée toutes les 5 MCE)  avec le MCE (puisqu’un facteur important du débit artériel au cours de la RCP semble être l’élévation de la pression intrathoracique).

Chez le sujet intubé : pose d’une sonde gastrique pour vider l’estomac et améliorer la compliance ventilatoire.

C – Circulation artificielle par MCE

1. Elle est réalisée comme au cours de la RCP élémentaire

D – L’administration des médicaments

Est essentielle pour la reprise d’une activité cardiaque et d’une hémodynamique spontanée.

1. Adrénaline (le seul médicament considéré utile indépendamment de la cause)

Mode d’administration de l’adrénaline:

1. Voie endotrachéale profonde, par une sonde d’aspiration endotrachéale, suivie de 4-5 ventilations manuelles (la voie endotrachéale est immédiatement disponible, puisque la ventilation sur tube est le geste prioritaire de la RCP spécialisée). Doses: 0,1 mg/kg toutes les 15-30 minutes.
2. Administration par  voie veineuse (probablement plus efficace): 0,01 mg/kg, ultérieurement 0,1 mg/kg toutes les 5 minutes: on utilise des  seringues auto-injectables immédiatement prête à l’emploi (Système Min-I-jet) 10 ml = 1 mg (1 ml = 0,1 mg); ou la solution d’adrénaline de 0,1% est diluée 1:10, en obtenant la solution de 1:10000, qui est introduite initialement à la dose de 0,1 ml/kg,  ultérieurement 1 ml/kg toutes les 5 minutes.
3. On peut utiliser aussi autres modes d’administration:
1. Chez le nouveau-né – cathéter veineux ombilical.
2. Chez le nourrisson ayant une fontanelle perméable (0 à 9-12 mois): cathétérisme du sinus veineux longitudinal.
3. Chez l’enfant plus grand: cathétérisme veineux sous-clavier, de la veine jugulaire interne (plus difficile à effectuer en cours de ressuscitation cardio-pulmonaire) voire fémorale (théoriquement moins préférable). Le mieux est d’utiliser un cathlon de taille suffisante (20-18 G) pour mettre en place ultérieurement un cathéter central par la méthode de Seldinger dans de meilleures conditions d’asepsie.
4. Intraosseuse

2. Si bloc auriculo-ventriculaire complet avec dissociation auriculo-ventriculaire:

1. Atropine 0,01-0,02 mg/kg/dose en i/v (maximum 1-2 mg)

ou Isoprenaline 0,1 mg/kg/min en perfusion = une ampoule est diluée en 250ml solution saline isotonique et à adapter pour augmenter la fréquence cardiaque au delà de 60 battements par minutes sous monitoring cardiaque.

1. Bicarbonate de sodium si acidose grave (pH moins de 7,2): l’administration est délétère pour la réanimation neurologique. S’il est administré, il ne doit être jamais utilisé en première intention, sans une ventilation alvéolaire associée efficace; simultanément il serait idéal de déterminer les gaz du sang artériel (et non pas veineux), administration en perfusion lente, ne dépassant pas 1 mEq/kg toutes les 10-15 minutes .

1. Solution de chlorure de calcium à 10%: injection lente de 0,2 ml/kg de CaCl2 à 10% = 20 mg/kg de CaCl2 = 5,4 mg/kg Ca++.

Serait délétère pour la réanimation neurologique, n’est pas effectif à l’exception du cas particulier de hyperkaliémie franche (plus de 7-8 mEq/l), responsable de troubles de rythme (type: tachycardie ventriculaire).

1. L’administration de sérum glucosé serait aussi délétère pour la réanimation neurologique hormis le cas particulier d'hypoglycémie grave (nouveau-né), qui réclamerait un bolus de 0,2 g/kg (0,2 ml/kg de solution de glucose de 10%), suivi d’une perfusion de 0,3-0,5 g/kg/h de glucose.

E – défibrillation électrique (choc électrique externe) – en cas de fibrillation ventriculaire (rare) = 2-4 Joules/kg.

L’efficacité de la réanimation sera jugé selon:

1. La présence du pouls carotidien ou huméral régulier, non synchrone au MCE, qui permet la suspension du MCE, mais son relais au moindre fléchissement de la circulation.
2. Expansion régulière et symétrique du thorax, recoloration rapide des lèvres.
3. Récupération de la conscience.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

ECG
Gaz sanguins
Radiographie du thorax
Monitoring cardio-respiratoire continu

Si possible, l'efficacité de la réanimation pourrait être vérifiée en utilisant :
Doppler, capteur fixé par un sparadrap sur une artère humérale et radiale.
Détermination de la pression artérielle sanglante, lorsqu’une voie artérielle était en place avant l’arrêt cardiaque.
Capnographie, montrant une élimination de CO2 proportionnelle au débit pulmonaire spontané ou généré par la RCP.

La ressuscitation pourrait être interrompue dans les cas suivants:

1. L’ECG reste nul ou est caractérisé par de rares complexes élargis au bout d’une heure après le début de RCP,
2. Absence de récupération neurologique avec mydriase fixe depuis plus d’une demi-heure. (Se méfier de la mydriase secondaire à l’administration d’adrénaline)

Par contre, si le patient récupère sur le plan neurologique ou se trouve protégé par une hypothermie, on est incité à poursuivre. Certains malades ont été sauvés après 45-60 minutes de RCP effective.

Cas spéciaux: noyade, hypothermie et intoxication par les dépresseurs du SNC – dans ce cas la RCP prolongée pourrait être effective même en l’absence de signes de récupération.

Après avoir réussi les manœuvres  initiales de ressuscitation on essayera d’établir la cause de l’arrêt pour prévenir la récidive:

CAUSES LES PLUS FREQUENTES
DE L’ARRET CARDIO RESPIRATOIRE

1. Enfant non-ventilé

*Arrêt respiratoire:

*Arrêt cardiaque:

*Détresse neurologique

*Troubles métaboliques:

• Enfant ventilé (monitorage préventif par oxymètre, capnographie).

Au niveau du ventilateur:

• Coupure air, O2, électricité.
• Panne du ventilateur
• Problème sur le circuit du patient: tuyau déconnecté, rempli d’eau...

Mesures urgentes -  Débrancher l’enfant du ventilateur, ventiler à l’Ambu avec 100% O2.

Au niveau de l’enfant:

• Sonde d’intubation coudée, obstruée, trop basse...
• Extubation accidentelle,
• Pneumothorax.

Ampliation thoracique, auscultation, radio de thorax en urgence.

F – La réanimation post-arrêt cardiaque et neurologique.

Tout enfant ayant eu un arrêt cardiaque doit être transféré en réanimation pédiatrique par une ambulance ou une équipe d’urgence après une mise en condition comprenant l’intubation et la ventilation mécanique et une voie veineuse solide et bien fixée ; pour la surveillance et le traitement ultérieur de l’enfant en fonction de la cause.

La réanimation neurologique a pour buts de:

• Tenter d’éviter les conséquences néfastes d’une hypertension intracrânienne (de l’œdème cérébral, qui survient après une anoxie prolongée)
• Apprécier les chances éventuelles et la réalité d’une récupération neurologique.
• Préparer éventuellement la famille à accepter la réalité d’une "mort cérébrale”, voire d’un don d’organes.

La réanimation neurologique repose sur:

• Un excellent contrôle de l’hémodynamique avec maintien de la pression artérielle dans une zone normale ou supra-normale.
• Un contrôle aussi bon que possible de la pression intracrânienne par:
• restriction hydrique: environ 2/3 des besoins normaux pour l’âge,
• hyperventilation modérée contrôlée : mesures ultérieures voir coma.
• Le but étant de maintenir un débit sanguin cérébral de survie.

CONCLUSION

         Les résultats de la RCP étant directement proportionnels à la durée présumée de l’arrêt cardiaque avant la mise en œuvre d’une RCP efficace, tout doit être fait pour une intervention précoce et organisée.