Bronchiolite du Nourrisson

Bronchopathie obstructive évoluant par épidémies hiverno-printanières chez les enfants de moins de 2 ans, elle est d’étiologie le plus souvent virale (VRS +++). A partir du troisième épisode de bronchiolite chez un nourrisson, le diagnostic d’asthme doit être évoqué.

DIAGNOSTIC POSITIF

Dyspnée plus ou moins importante succédant à une rhinopharyngite banale
Phase inflammatoire avec toux sèche quinteuse, crépitants expiratoires
Puis phase sécrétoire avec râles bronchiques, sibilants (wheezing) et freinage expiratoires
Fièvre modérée (38°C), signes infectieux ORL possibles (otite)
Recherche de VRS par IF dans les sécrétions nasopharyngées (uniquement si doute diagnostique)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Coqueluche, pneumopathie, pneumopathie à H. influenzæ, pneumocoque
Corps étranger chez le grand nourrisson
Décompensation d’une maladie chronique (mucoviscidose, cardiopathie…)
Découverte d’une cardiopathie, RGO compliqué, anomalie arc aortique

CRITERES DE GRAVITE

Enfants à risque d’apnée : âge < 6 semaines (ou 3 mois d’âge corrigé chez prématuré < 34 semaines)
Terrain: cardiopathie, mucoviscidose, déficit immunitaire, hypotrophie, dysplasie broncho-pulmonaire…
Intensité des signes de lutte (score ≥ 3 au tableau suivant)

	0	1	2	3
FR (mvt/min.)	< 30	30-45	46-60	> 60
wheezing	-	fin exp.	insp./exp.	I/E audible sans sthéto
cyanose	-	péribuccale aux pleurs	péribuccale	généralisée au repas
tirage	-	+	++	+++

Pauses respiratoires, distension pulmonaire, SpO2 < 94% sous air au repos ou au cours du repas, d’un effort, thorax « bloqué » (silence auscultatoire)
Troubles digestifs : anorexie, vomissements, fausses routes, déshydratation > 5%
Altération de l’état général (geignard, épuisé, prostré) ou rapidité de la dégradation, température élevée

PRISE EN CHARGE AUX URGENCES

Position proclive 30°, évaluation clinique (poids, TA, FC, FR…), et recherche des critères de gravité
Si SpO2 < 95% : oxygénothérapie (1-6 L/min.) par lunettes (avec humidification) ou sous Hood
Si température ≥ 38,5°C : traitement antipyrétique par paracétamol : 60-80 mg/kg/j en 4-6 prises
Si sibilants ou thorax bloqué :

aérosol de b2 mimétiques sous 6 à 8 L/min. d’O2, après dilution dans 4 mL de NaCl 9 ‰ de 0,15 mg/kg de VENTOLINE (soit 0,15 mL/kg d’une dosette à 2,5 mg/2,5 mL ; de 1,5 mL mini à 5 mL maxi)
ou BRICANYL unidose (5mg/2 mL) : 2 gouttes/kg (de 10 gouttes mini à 1 dosette maxi)
voire ADRENALINE si situation dramatique : 3 mg à diluer dans 2 mL de NaCl 9 ‰
à refaire après 20 min. si on constate une amélioration clinique (« b répondeur ») : diminution des sibilants, du blocage ; à ne pas poursuivre dans le cas contraire

En cas de signe clinique de gravité ou de déshydratation :abord veineux et début de réhydratation par perfusion: solution B27 sur la base de 100 mL/kg/j (attention aux apports excessifs : œdème alvéolaire)
Examens complémentaires si critères de gravité ou doute diagnostique : NF, CRP, iono, hémoculture si température > 38,5°C, GDS, Rx pulmonaire ± recherche VRS par IF dans les sécrétions nasopharyngées ± bactériologie des crachats
Corticoïdes inutiles sauf contexte d’asthme

CRITERES D’HOSPITALISATION

Critères de gravité cités § 3
Difficultés psychosociales (incapacité de prise en charge correcte par la famille)

PRESCRIPTIONS A LA SORTIE DES URGENCES

Retour à domicile

Position proclive 30°
Maintien d’une hydratation suffisante (100 mL/kg jusqu’à 6 mois, 80 mL/kg au delà)
Si l’enfant n’est pas déshydraté, alimentation habituelle fractionnée et épaissie (lait anti-reflux)
Pas de traitement anti-RGO nécessaire
Désobstruction rhino-pharyngée au sérum physiologique
Kinésithérapie en phase sécrétoire (1 voire 2 séances par jour au début, à distance des repas) avec accélération du flux expiratoire
Poursuite des β2-mimétiques, pour les b répondeurs uniquement, par :

nébuliseur pneumatique (cf. ordonnances type)
ou sprays en chambre d’inhalation (VENTOLINE + BABYHALER ou BRICANYL + NES-PACER) : 2 bouffées 4 fois par jour

Antibiothérapie si signes de surinfection bactérienne :

si présence d’un des critères suivant : fièvre ≥ 38,5°C pendant plus de 48 h ; otite moyenne aiguë ; pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente ; élévation de la CRP et/ou des neutrophiles
par : AUGMENTIN (80 mg/kg/j en 3 prises), ou ORELOX (8 mg/kg/j en 2 prises) si otite ou conjonctivite (Hæmophilus), ou ZINNAT si allergie (20 mg/kg/j en 2 prises)

Conseils aux parents : lavage des mains, du matériel, éviter la promiscuité des nourrissons de moins de 6 mois (crèches, transports en commun), chambre aérée et < 19°C, pas de tabagisme passif

A l’hôpital

Poursuite du traitement déjà entrepris (mêmes consignes générales qu’à domicile)
Poursuite des aérosols de β2-mimétiques, pour les b répondeurs uniquement (3 à 4 par jour, à adapter selon la symptomatologie)
Poursuite de la réhydratation orale ou IV si nécessaire, couvrant les besoins de base des 24 h (100 mL/kg pour 10 kg + 50 mL/kg pour 10 kg suivants + 25 mL/kg pour kg restant), sans dépasser 1500 à 2000 mL (attention aux apports excessifs : œdème alvéolaire).