BRULURES CHEZ L’ENFANT
Pr Moutet
DEFINITION
La brûlure est une pathologie chirurgicale, générale et locale, d'emblée ou potentiellement grave, avec une évolution par stades bien déterminée et un risque d’apparition de complications redoutables.
Il y a 4 types de brûlures:
- Thermiques
- liquide bouillant, vapeurs
- flamme, arc électrique
- objets brûlants
- Radiations (soleil,..)
- Chimiques
- Electriques
- Mécaniques (frottement, abrasions)
La gravité d’une brûlure est établie en fonction de :
- La surface de la brûlure
- La durée d’action de l’agent causal et les circonstances [atmosphère confinée (ou non) qui conditionne le risque d’inhalation et donc de brûlure des voies aériennes supérieures(risque vital)]
- La profondeur de la brûlure
- 1er degré : brûlure superficielle qui n’atteint pas la membrane basale : érythème, œdème, chaleur locale, sensation de cuisson
- 2ème degré: atteint la membrane basale (phlyctène) et la partie superficielle du derme, mais des îlots d’épiderme permettent la régénérescence « sur place »
- 3ème degré: destruction plus profonde (insensibilité de la plaie) ; la régénération ne peut se faire que depuis les bords de la plaie
- La localisation de la brûlure.
- Le terrain : bébé, nourrisson, enfant, selon les pathologies associées : immuno suppresion., diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, etc…
Brûlures, schéma de pourcentage de la surface totale du corps pour chaque région chez l’enfant
Tableau de Lund et Browders ci-joint en images
|
Tête |
Poitrine |
Abdomen |
Dos +
fesses |
Bras (2) |
Avant-
bras |
Mains(2) |
Hanches
(2) |
Jambes
(2) |
Pieds
(2) |
Organes génitaux |
Nouveau-né |
20 |
10 |
8 |
16 |
8 |
5 |
5 |
11 |
9 |
5 |
1 |
1 an |
17 |
10 |
8 |
16 |
8 |
5 |
5 |
13 |
10 |
5 |
1 |
5 ans |
13 |
10 |
8 |
16 |
8 |
5 |
5 |
16 |
11 |
5 |
1 |
10 ans |
10 |
10 |
8 |
16 |
8 |
5 |
5 |
18 |
12 |
5 |
1 |
15 ans |
8 |
10 |
8 |
16 |
8 |
5 |
5 |
19 |
13 |
5 |
1 |
CONDUITE A TENIR
Lutte contre les douleurs
Toute brûlure est douloureuse, même au 3ème degré (douleur de désafférentation) et encore insuffisamment traitée à l’heure actuelle (voir l’annexe « Douleur chez l’enfant »).
Il existe 3 composantes à cette douleur : la douleur continue, la douleur iatrogène (liée aux soins), la douleur de la cicatrisation.
Soins d’urgence : antalgique de palier III.
Dans les brûlures de moins de 20% de surface corporelle, doucher la partie brûlée le plus vite possible à l’eau froide (température du robinet) qui limite la profondeur de la brûlure et a une action antalgique (attention aux risque d’hypothermie).
Au-dessus de 20% de surface corporelle, ne pas doucher l’enfant car risque d’aggravation de l’hypothermie : la priorité est la mise en condition de réanimation.
Les soins devront être réalisés sous anesthésie générale ou sédation profonde.
Brûlures superficielles peu étendues
Localement
Il faut nettoyer la brûlure : ablation des fragments de vêtements brûlés ; ensuite la brûlure doit être lavée à l’aide d’un antiseptique (Furacilline).
Les phlyctènes sont vidées mais le capot conservé jusqu’au 2 ou 3ème pansement (moins douloureux = pansement biologique). Ces différentes opérations doivent être réalisées de façon aseptique.
Le premier pansement doit être un pansement très gras (rejeter les préparation contenant antibiotiques ou corticoides).
Ce pansement est changé de façon quotidienne ou tous les 2 jours.
Traitement général
La prescription d’antalgique est nécessaire. Il faut parfois recourir à la morphine sous-cutanée (voir annexe « Douleur de l’enfant »).
La prévention du tétanos est indispensable.
Le problème de l’infection
L’antibiothérapie préventive – Pénicilline G pendant 5 jours pour prévention d’infection streptococcique.
Brûlures intéressant une zone dangereuse
Brûlures oculaires
Brûlures thermiques
Il faut nettoyer soigneusement l’œil avec du sérum physiologique tiède appliquer un pansement provisoire et adresser le malade en ophtalmologie.
Brûlures chimiques
Il ne faut jamais appliquer l’antidote du produit en cause.
Il faut par contre laver l’œil à grande eau le plus vite possible et de façon prolongée (sous un robinet éventuellement).
Ce lavage est ensuite répété tous les ¼ heures, puis toutes les ½ heures, en utilisant, si possible, du sérum physiologique tiède.
Brûlures étendues
Le soin d’urgence au lieu d’accident
Brûlures thermiques
- REGLE = Refroidir la brûlure, réchauffer le brûlé.
- Le plus urgent est de demander une ambulance de réanimation pour effectuer le transfert dans un centre spécialisé ou vers l’hôpital le plus proche
- Le malade doit ensuite être enveloppé dans un drap propre.
- Un antalgique doit être injecté si nécessaire (morphine par voie veineuse lente), (voir l’annexe « Douleur chez l’enfant »)
- Une perfusion de plasma ou à défaut de macromolécules ou même une perfusion de sérum physiologique sera posée.
Brûlures chimiques
- Le premier geste à faire est de laver longuement la zone brûlée à grande eau.
En milieu hospitalier
Il faut :
- S’assurer de la liberté de voies aériennes
- Mettre en place une voie veineuse
- Prélever du sang pour examens biologiques (groupe , urée, glycémie, ionogramme…)
- Mettre une sonde urinaire
- Peser le brûlé
- Réaliser la prophylaxie du Tétanos.
La réanimation proprement dite (24 premières heures)
Perfusion - en cas de brûlure grave, parce qu'il y a un risque initial d'hypovolémie, et d'hyponatrémie.
Compensation des pertes dues à la brûlure elle-même :
Premier jour :
- les besoins de base : 2 000 ml/m2 de surface corporelle en 24 heures avec G 5% + solution physiologique saline.
- La compensation des pertes : 5 000 ml/m2 de surface brûlée avec comme composition :
Soit : - pour 1 litre : bicarbonate de Na 14% 150 ml
NaCl 6 g
KCl 0,5 g
Albumine 15 g
Sol Glucose 5% qsp 1 litre
Soit: - Soluté de Ringer Hartman + Albumine 15 g/l
Le 2ème jour:
- les besoins de base : 2 000 ml/m2
- la compensation des pertes : 3 750 ml/m2 de surface brûlée (composition idem le 1er jour).
Puis reprise de l’alimentation.
- Débit de perfusion
- La moitié de la quantité de liquide à perfuser dans les 8 heures qui suivent la brûlure
- Nature des liquides
- Une moitié est constituée de grosses molécules (albumine ; plasma)
- Apports hydro-électrolytique physiologique
- Il ne faut pas ajouter de potassium tant qu’une diurèse satisfaisante n’est pas rétablie.
- L’objectif poursuivi est d’obtenir une diurèse supérieure à 1 ml/kg/h.
Traitement local
Toutes les souillures (vêtements brûlés) doivent être retirées, les phlyctènes excisées.
Traitement local ultérieur est affaire de spécialiste et sort du cadre de cet exposé.
Position d’immobilisation –> une position fonctionnelle.
Complications
- Pendant les premiers trois jours
- Choc, jusqu’à des états irréversibles
- Insuffisance rénale aiguë avec oligurie
- Insuffisance respiratoire aiguë
- Acidose
- Hémorragies digestives
- Coagulation intravasculaire disséminée
- Pendant les premières trois semaines
- Broncho-pneumonie
- Infections urinaires
- Septicémies
- Dilatation gastrique
- Ulcères de stress
- Complications hépatiques
- Complications neuropsychiques
- Complications locales
- Infections
- Cicatrices et séquelles fonctionnelles variables
Soins ultérieurs
En cas de brûlures modérées
- Humidification régulière par pansement avec une solution antiseptique
- Pansement tout les jours avec utilisation de bain antiseptique et excision des restes cutanés
- Si nécessaire, décapage avec solution saline hypertonique
- Détersion chirurgicale et greffe, en fonction d’évolution
Après la cicatrisation initiale, pour améliorer la qualité de cicatrice, application régulière d’une pommade grasse et un pansement élastique, même si les téguments sont rouges. 