Hémorragies gastro-intestinales
DEFINITION
Les hémorragies digestives surviennent dans diverses affections et se caractérisent par la présence du sang dans la lumière du tube digestif.
On distingue les hémorragies selon leur siège
Hémorragies hautes : sang rouge provenant du début de l’œsophage jusqu’à l’angle de Treitz, qui se manifestent par hématémèse (vomissement du sang frais), méloena (ou méléna) (émission du sang digéré donnant aux selles une couleur noire luisante), ou élimination de sang rouge frais par rectum en cas de transit intestinal rapide.
Hémorragies basses :
Emission de sang digéré donnant aux selles une couleur noire luisante, appelé méléna. Elle apparaît à la suite d’une perte de sang de 50-60ml avec un temps de transit intestinal de 6-8 heures.
Rectorragies : émission de sang rouge non digéré traduisant soit une hémorragie massive du tube digestif soit une hémorragie colique.
ETIOLOGIE
| Hémorragies hautes |
Hémorragies basses |
Nouveau-né
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Ulcération thermométrique
Entérocolite ulcéro-nécrosante
Volvulus du grêle |
Nourrisson - Enfant
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Ulcère duodénal
Diverticules œsophagiens
Duplication œsophagienne
Varice œsophagienne secondaire à l’hypertension portale
Tumeurs œsophagiennes
Entéropathies inflammatoires (maladies de Crohn, recto-colite hémorragique)
Hémorroïdes, fissures anales, fistules
Anomalies artérielles et veineuses
Polypes rectaux juvéniles ou polypose digestive familiale
Duplications intestinales congénitales
Tumeurs intestinales ou anorectales
Prolapsus de la muqueuse rectale
Ingestion des corps étrangers
|
Les troubles de coagulation aussi peuvent provoquer toute sorte d’hémorragies.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Anamnèse
Antécédents personnels et familiaux
Préciser le contexte, l’ancienneté, l’abondance, les éventuelles prises des médicaments (aspirine, corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens)
Existence de douleurs, de nausées ou de vomissements ou tout autre signe d’accompagnement
Les manifestations cliniques dépendent :
- du degré (l’abondance) de l’hémorragie
- de l’évolution de l’hémorragie (aiguë ou chronique) et sa persistance
- de la tolérance de l’hémorragie
Préciser l’état hémodynamique :
- Collapsus latent à reconnaître devant soif, pâleur, agitation, temps de recoloration allongé (supérieur à 3 secondes), tachycardie, TA, petit cœur à la radio.
- Collapsus patent avec anémie aiguë plus ou moins choc hypovolémique.
Noter l’état oro-pharyngé.
Noter l’état abdominal : hépato-splénomégalie, ascite, circulation collatérale (hémorragie de la varice oesophagienne en cas de cirrhose hépatique), existence de douleurs aiguës provoquées (ulcère duodénal).
A l’examen des téguments rechercher:
- purpura tégumentaire
- ecchymoses
- angiomes stellaires, circulation collatérale, érythème palmaire
Examiner les selles:
Méloena profus ou sang pur abondant - diverticule Meckel.
Stries de sang dans les selles - polypes, fissures anales.
Diarrhée glairo-sanglante: aiguë fébrile – infection digestive, aiguë douloureuse – purpura rhumatoïde,- ancienne avec altération de l’état général et amaigrissement – colite inflammatoire (maladie de Crohn).
Toucher rectal et sonde gastrique pour rechercher le saignement persistant.
Examiner la marge anale (ulcération thermométrique chez le nouveau-né).
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- Hémogramme complet (Hb, Ht, hématies, thrombocytes, leucocytes, formule leucocytaire)
- Groupe sanguine, RH
- Hémostase (temps de coagulation, temps de saignement, prothrombine, fibrinogène...)
- Ionogramme sanguin
- Urée, créatinine si suspicion d’insuffisance rénale
- Analyse générale de l’urine si suspicion d’hématurie
- Coproculture si suspicion d'infection intestinale
- Radiographie abdominale si suspicion occlusion intestinale, entérocolite ulcéro-nécrosante chez le nouveau-né à risque (pneumatose et/ou pneumo péritonite)
- Echographie abdominale si suspicion invagination intestinale.
- Oeso-gastro-duodénoscopie, coloscopie, recto-sigmoïdoscopie ou anuscopie en fonction du siège de l’hémorragie (pour exclure les varices gastro-œsophagiennes, les hémorroïdes, les fissures, les ulcères, les néoplasmes)
- Anuscopie et sigmoïdoscopie (exclure les hémorroïdes, fissures, ulcère, néoplasme)
- Autres examens en fonction de l’étiologie supposée.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Pour exclure d’autres sources d’hémorragie :
- L’épistaxis massive avec du sang dégluti peut entrainer une hématémèse
- Les hémoptysies peuvent être confondues avec les hémorragies oesophagiennes
- Modifications des selles à cause des produits alimentaires (café, betterave potagère) ou médicaments (fer, bismuth, charbon)
- Bile de couleur foncée dans les vomissements ou selles peut mener à des confusions dans le diagnostic.
- Chez le nouveau-né penser au sang maternel dégluti.
- Hématurie.
- Hémorragie génitale.
TRAITEMENT
Hospitalisation obligatoire, en unité de réanimation si choc hémorragique
Evaluation initiale
- Abondance de l’hémorragie (volume du sang perdu par le patient)
- Vitesse et persistance de l’hémorragie.
- Tolérance de l’hémorragie et état général du patient.
Si hémorragie abondante et/ou persistante
Pose de deux abords veineux pour perfusion et transfusion
Maintenir une hémodynamique stable: solutés macromoléculaires en perfusion (sans dépasser plus d’un quart de la masse sanguine en 24 heures), 10-20 ml/kg en intraveineux direct.
Surveillance hémodynamiques: scope ou fréquence cardiaque, TA, temps de recoloration cutanée, diurèse, hémogramme et Hématocrite, radiographie de thorax (taille du cœur), niveau de conscience, saturation en oxygène si possible.
Mettre en place une sonde gastrique souple
- Première intention:
- Lavage gastrique toutes les heures avec du sérum physiologique glacé (attention aux troubles hydro-électrolytiques et au volume de liquide introduit);
- Ranitidine 3 mg/kg/jour IM ou Cimétidine 10-15 mg/kg/jour chez le n./n., 20 mg/kg/jour chez le nourrisson, 20-25 mg/kg/jour chez l’enfant en 2-3 prises en i.m. ou perfusion endoveineuse; ou autres antiacides, H2-bloquants, oméprasole
- Fibroscopie urgente si possible
- Si l’hémorragie persiste :
Il existe des signes d’hypertension portale :
- Vasopressine 20 U/1,73 m² dans du sérum glucosé en 30 minutes (risque de rétention hydrique, hyponatrémie, HTA)
- Sonde de Sengstaken-Blackmore
- Traitement endoscopique
Il n’existe pas des signes d’hypertension portale: transfert en chirurgie
- nouveau-né: transfert obligatoire en chirurgie;
- nourrisson-enfant: avis obligatoire d’un chirurgien.
Oxygénothérapie (administration d’oxygène humidifié).
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE |
