Infections urinaires

DEFINITION

Les infections urinaires (IU) sont des maladies inflammatoires des voies urinaires et/ou de l’intersticium rénal d’étiologie infectieuse avec la présence obligatoire de la bactériurie significative (plus de 100 000 colonies/ml) et la présence pas obligatoire mais fréquente de la pyurie (leucocyturie).
L’infection peut affecter les reins (pyélonéphrite ou abcès rénal), le système de collection (les uretères, la vessie urinaire, l’urètre).

ETIOPATHOGENIE

Etiologie - dominé par les agents bactériens, en 60-90% Gram négatifs (E.coli…)

Mécanisme d’infection
Voie ascendante dans la plupart de cas et les agents pathogènes sont d’origine entérale
Voie hématogène chez l’enfant de moins de 3 mois
La pathogénie des IU récidivantes est conditionnée par les anomalies obstructives des voies urinaires et la propagation ascendante de l’infection.

TABLEAU CLINIQUE

Varie en fonction de l’âge de l’enfant et la localisation de l’infection (“basse”, “haute”).

Chez le nouveau-né les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques.
Courbe pondérale stationnaire
Vomissements, diarrhée
Fièvre
Somnolence
Convulsions
Hypotonie ou hypertonie

Chez le nourrisson la symptomatologie n’est pas spécifique.
Fièvre prolongée
Courbe pondérale stationnaire inexpliquée
Irritabilité, somnolence, convulsions
Parfois pollakiurie, dysurie (agitation, pleurs pendant la miction)

Chez l’enfant  le tableau clinique ressemble à celui-ci de l’adulte.
Si pyélonéphrite aiguë
Fièvre
Frissons
Douleurs lombaires
Si cystite
Dysurie
Pollakiurie
Caractère impérieux des mictions
Température normale ou fièvre sous 38,5°

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Frottis de l’urine fraiche non centrifugée
• Uroculture quantitative (positive si plus de 100 000 colonies/ml ou sous 100 000 en certains conditions - association avec des symptômes clinique évocateurs – fièvre, dysurie, pollakiurie, douleurs lombaires, diurèse abondante.

La bactériurie significative est un critère diagnostique plus important que la pyurie si l’urine est collectée, transportée et examinée correctement.

• Analyse générale de l’urine
• Analyse de l’urine Neciporenco

La leucocyturie: plus de 5-6 sur le champ de vision, plus de 10 leucocytes/mm3  ou 10000/ml dans le  sédiment urinaire après centrifugation, ou plus de 8 leucocytes/mm3  ou 4000/ml dans l’urine non centrifugée.

• Echographie rénale chez tous les enfants.
• Radiographie abdominale si suspicion de lithiase urinaire.
• Scintigraphie rénale: si le diagnostique de pyélonéphrite est douteux et il est nécessaire d’apprécier la fonction rénale.
• Urétérocystographie mictionnelle rétrograde: elle doit être effectuée chez tout les enfants avec des infections urinaires aiguë après guérison (2-4-6 semaines) pour évaluer le reflux vésico-urétral, les anomalies vésicales et urétrales.
• Urographie intraveineuse: est réservée au cas, associés avec le reflux vésico-urétral, si suspicion de malformation.

• Tomodensitométrie rénale: rarement utilisée, précieuse dans l’établissement définitif du diagnostic.

Attention:
Interpréter correctement le nombre de colonies
Interpréter correctement les germes responsables de la maladie

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Maladies, qui peuvent coexister: glomérulonéphrite, néphrose, urétrite chimique (avec des agents irritants – savon etc.), tuberculose rénale.
Vaginite
Traumatisme
Hypercalciurie (est associé avec des manifestations dysuriques)
Troubles sphinctériens avec incontinence urinaire
Pneumonie, gastro-entérite, appendicite et maladies inflammatoires des organes pelviens
Déficit immun.

TRAITEMENT

La stratégie thérapeutique définitive sera établie après avoir établi le diagnostic correct de l’IU, de son siège (IU “basse” – cystite bactérienne aiguë; IU “haute” – pyélonéphrite aiguë), l’existence d’une uropathie malformative, l’identification de l’agent responsable et de la sensibilité à l’antibiotique.

Parfois c’est difficile de différencier l’IU “basse” et “haute”, les critères ne sont pas toujours opérants; en pratique dans ces cas il est recommandé de considérer et traiter l’IU comme “haute”.

Traitement de l’IU “basse”
Si le traitement est initié avant d’avoir obtenu les résultats de l’uroculture et la sensibilité de l’agent responsable on utilise:

• Triméthoprime-sulfamétoxazole  pendant 5-7(10) jours (6 mg/kg/jour de Triméthoprime et 30 mg/kg/jour de Sulfamétoxazole) en 2 fois par jour
• ou Furagine 6-8 mg/kg/jour, en 3-4 fois par jour
• ou Nitroxoline 50 mg/kg/jour en 3-4 fois par jour
• ou Amoxicilline 50-100 mg/kg/jour en 3-4 fois par jour
• ou Céfaclor 20 mg/kg/jour en 3-4 fois par jour
• Hygiène périanale adéquate
• Traiter les états favorisants: constipation, vulvo-vaginite, oxyurose
• Hydratation abondante
• Mictions fréquentes

Traitement de la pyélonéphrite aiguë ( IU “haute”)

• Le traitement du premier épisode  peut être effectué à domicile, si état général bon et bonne réponse au traitement.
• Hospitalisation si intolérance aux antibiotiques per os, hémoculture positive et/ou uropathie obstructive, pour traitement antibactérien en IV et monitorisation adéquat.
• Hydratation per os ou parentérale adéquate (1,5 fois plus le niveau d’entretien), mictions fréquentes.
• Le traitement antibactérien initial – bithérapie (la mono thérapie pourrait être prescrite seulement si pyélonéphrite aiguë sans uropathie sous-jacente chez l’enfant plus de 18 mois).

Céphalosporines de III génération
Ceftriaxone 50-75 mg/kg/jour une fois par jour en IV ou IM, après 12-18 heures relais per os jusqu’a 5-7jours.
Céfotaxime 100-200 mg/kg/jour en 3-4 fois par jour en IV, après 24 ore relais per os jusqu’a 5-7 jours.

+ Amoxicilline 50 mg/kg/jour ou Amoxicilline et Acide clavulanique 30 mg/kg/jour en IV, relais per os dans 24-48 heures, en 3-4 fois par jour.

Ou, si possible + Nétilmicine  6-7,5 mg/kg/jour en 3 fois par jour en IV ou IM 5-7 jours.

• Actuellement, la plupart des souches d’E.coli sont sensibles au Triméthoprime-Sulfamétoxazole, c’est pourquoi on peut continuer le traitement en l’utilisant à dose de 6-12 mg/kg/jour de Trimétoprime et 30-60 mg/kg/jour de Sulfamétoxazol, en 2 fois par jour.
• Durée du traitement antibactérien – au moins 10 jours.
• Bithérapie :
• 2 jours si pyélonéphrite aiguë et facteurs de risque (uropathie obstructive) chez l’enfant plus de 18 mois ou nourrisson de 6-18 mois sans facteurs de risque,
• 4 jours si nourrisson de 6-18 mois avec facteurs de risque, 
• 10 jours si nourrisson moins de 6 mois.
• Echographie rénale: le plus vite possible, habituellement pendant les premières 24-48 heures.
• Urétérocystographie mictionnelle: après la stérilisation de l’uroculture (dans 3-6 semaines, après la guérison).
• Les rechutes éventuelles seront détectées en prélevant la bactériurie quantitative au début une fois par mois, ultérieurement chaque 3 mois.

Traitement prophylactique de l’IU compliquée obstructive

Reflux vésico-urétéral (RVU):

• Traitement antibactérien

Si l’uroculture montre que l’infection est contrôlée après 10 jours de traitement; on commence le traitement d’entretien, qui pourrait être administré en dose unique le soir (si les urines sont stériles après 24 heures d’arrêt de traitement initial):

• jusqu’à l’âge de 6 semaines:

Céphalosporine de première génération (ex. Céfalexine, 10 mg/kg/jour)

• après l’âge de 6 semaines:

Furagine 1-2 mg/kg/jour   ou
TMP/SMX 1-2 mg/kg/jour TMP, 5-10 mg/kg/jour SMX ou
Nitroxoline 3-5 mg/kg/jour

• Examen de l’urine une fois par mois pendant 3 mois, après sa normalisation 1 fois en 2-3 mois.
• Si RVU III degré et plus – échographie annuelle ou à l’âge de 2 ans
• Si RVU IV-V degré –  discuter le traitement chirurgical.
• Durée de traitement – il doit être poursuivi tant que le problème urologique n’est pas résolu. Si RVU non opéré – jusqu'à un an après la disparition du RVU.
• Hygiène périanale adéquate
• Traiter les états favorisants: constipation, vulvo-vaginite, oxyurose
• Hydratation abondante
• Mictions fréquentes

Traitement prophylactique de l’IU récidivante non obstructive:
(rein normal sans reflux vésico-urétéral  ou reflux petit à l’examen imagistique)

• Si enfant < 2 ans (le risque de rechute est augmenté), après le premier épisode de pyélonéphrite aiguë, même si le RVU est absent - traitement prophylactique pendant 6 mois.

• Enfants > 2 ans, qui on fait un épisode de pyélonéphrite aiguë, seront évalués pour les IU si fièvre non expliquée, douleurs abdominales non expliquées, troubles mictionnels.

• On ne fera pas un traitement prophylactique avec des antibiotiques, parce que le risque de lésions rénales est très petit.

• On fera une urétérocystographie mictionnelle si rechute, soit pyélonéphrite, soit cystite, soit bactériurie asymptomatique.

Prise en charge si bactériurie asymptomatique

• Il ne faut pas traiter par des antibiotiques
• Il ne faut pas effectuer des examens complémentaires
• Dans la majorité de cas – guérison spontané