INSUFFISANCE RENALE AIGUE (IRA)
DEFINITION
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) peut être définie comme une diminution subite de la fonction rénale à un niveau insuffisant pour assurer l’homéostasie. Ce syndrome clinico-biologique est complexe, de diagnostic difficile.
ETIOLOGIE
Selon le site de l’atteinte primaire on distingue les types d'IRA suivants:
- Insuffisance rénale aiguë « pré rénale» se réalise en présence d’une hypotension systémique avec diminution de l’irrigation rénale et interruption de la filtration glomérulaire : Choc hypovolémique (déshydratation aiguë, hémorragies, brûlures), choc infectieux, hypotension, hypoxie sévère, insuffisance cardiaque sévère.
- Insuffisance rénale de cause « post rénale » qui se caractérise par une augmentation de la résistance au flux dans les voies urinaires avec interruption secondaire de la filtration glomérulaire: calcul rénal, caillots sanguins, obstruction urinaire.
- Insuffisance rénale « intra-rénale » Les causes parenchymateuses de l’IRA peuvent être classées en tubulaires, artérielles, veineuses, glomérulaires ou interstitielles: syndrome hémolytique et urémique, glomérulopathies sévères, affections tubulo-interstitielles d’étiologie néphrotoxique, infectieuse ou hypoxique, thrombose des veines rénales
TABLEAU CLINIQUE
Symptômes
Anorexie, vomissements, nausées - symptômes fréquemment rencontrés chez les patients. Les douleurs abdominales peuvent révéler des uropathies malformatives. Un épisode de diarrhées glairo-sanglantes doit toujours être recherché à l’interrogatoire et orientera vers un SHU (syndrome hémolytique et urémique).
Signes
Anurie ou oligurie (diurèse < 0.5 ml/kg/h chez le nouveau-né ou le nourrisson, <250 ml/m2/j chez le plus grand enfant).
Hématurie parfois, polyurie, nycturie surtout chez les enfants présentant une néphrite interstitielle aiguë.
Rétention hydrosodée: prise pondérale excessive, œdèmes, hypertension artérielle – mixte comme d’habitude (voir le protocole sur HTA).
Pâleur, ictère, purpura chez les enfants souffrant de syndrome hémolytique et urémique.
Acidose manifestée par polypnée (tachypnée inspiratoire sans correspondant à l’examen clinique et radiologique pulmonaire).
Troubles cardiaques secondaires à :
L’hyperkaliémie : arythmie, extrasystolie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque;
L'insuffisance cardiaque aiguë (spécialement si glomérulonéphrite aiguë)
Fièvre et éruption si néphrite interstitielle aiguë.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Analyse biochimique du sang
Augmentation de la concentration sérique des produits du catabolisme des protéines (créatinine sanguine, acide urique, urée).
Ionogramme sanguin (K, Na, P, Ca, Mg)
- Kaliémie en fonction de l’étiologie – habituellement hyperkaliémie (valeurs de K+ sérique > 5,5 mmol/l, des modifications ECG caractéristiques – ondes T étroites, hautes, pointues; ondes P aplaties; bloc auriculo-ventriculaire).
- Hyponatrémie de dilution (valeurs de Na+ sérique < 130 mmol/l sang).
- Hypocalcémie. (Ca< 75 mg/l).
Equilibre acido-basique
Acidose métabolique habituellement modérée ou sévère avec acidémie pH < 7,3: compensée par voie respiratoire (pCO2 < 35 mm Hg, polypnée acidosique).
Hémogramme
Recherche d’une anémie (surtout en cas de syndrome hémolytique et urémique) constamment rencontrée est souvent le résultat de l’hémodilution (hématocrite diminué, concentration sanguine des ions de Na+ et des protéines sériques totales diminués, signes cliniques de rétention hydrosaline). Parfois l’anémie est l’expression de l’action des facteurs pathogéniques de IRA (infections, brûlures, hémorragies, substances néphrotoxiques) ; en dehors de ces exemples particuliers une anémie peut témoigner d’une décompensation aiguë d’une insuffisance rénale chronique méconnue (on notera dans de dernier cas un retard statural; des signes osseux....).
Examen général de l’urine
Albuminurie, érythrocyturie, leucocyturie, cylindrurie augmentée, cellules tubulaires desquamées ; ionogramme urinaire (rapport Na+U/K+U).
Abdomen sans préparation
Calculs radio-opaques, petits reins scléreux.
Echographie des reins
Echogénicité accrue, augmentation du volume des reins, calculs rénaux ; obstacle sur les voies urinaires.
Fond d’œil
- Si œdème cérébral : stase papillaire, stase veineuse rétinienne.
- Modifications dues à l’hypertension artérielle (artériopathie rétinienne hypertensive).
ECG
Si hyperkaliémie – ondes T étroites, hautes, pointues; ondes P aplaties; bloc auriculo-ventriculaire.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. Rétention d’urine d’autre origine: on constate la rétention d’urine en dehors de l'IRA en se basant sur la palpation du globe vésical et sur la présence de l’urine au cours du cathétérisme vésical (exclusivement la ponction sus pubienne).
2. La différenciation entre IRA pré rénale (« fonctionnelle », « réversible ») et IRA rénale («organique», «irréversible») – la première réagit à l’administration des diurétiques (après remplissage si on note une hypotension artérielle).
3. IRC (chronique) est fréquemment associée avec un retard statural et souvent pondéral, une anémie.
4. Plus rarement l’augmentation de la créatinine peut être due à l’utilisation de la Cimétidine, Triméthoprime-Sulfaméthoxazole.
COMPLICATIONS
Hyperkaliémie
Surcharge cardio-vasculaire
Hypertension artérielle
Hypocalcémie
Manifestation neurologiques
Infections des voies urinaires (examens bactériologiques répétés)
Se méfier des complications iatrogènes
CONDUITE DU TRAITEMENT
Objectifs du traitement
Reconnaître l’IRA
Poser un diagnostic étiologique global
IRA post rénale
Obstacle sur la voie excrétrice, à rechercher en première intention car traitement urgent (anamnèse, examens radiologiques rapides...)
IRA pré-rénale
Conséquence d’une hypovolémie le plus souvent contexte clinique évocateur donc en phase précoce remplissage adapté.
Prévention du développement de la nécrose tubulaire aiguë.
IRA intra-rénale dans ce dernier cas le pronostic est dépendant de l’étiologie elle même.
Diagnostic étiologique orienté par l’âge des enfants.
Se méfier des conséquences iatrogènes
Indication adéquate des solutés de perfusion ; éviter les agents néphrotiques.
Traitement adéquat de l’IRA et prévention de l’IRC
Tous les patients souffrant d’IRA sont hospitalisés et demandent des soins intensifs.
Diète et régime.
L’apport hydrique si oligurie (<0,5 ml/kg/heures) ne doit pas dépasser le volume de la diurèse + pertes des liquides par perspiration : pertes insensibles : 400 à 500 ml/m2/j + diurèse (bilan toutes les 8 heures).
Diète: Restriction des protéines (1g/kg/j)
Apports en Na+ réduit (0 à 0.3 mmol/kg/j) sauf si Na+ < 120 mmol/l
Apports en K+ = 0
Traitement pharmacologique:
- Administration opportune de la thérapie de perfusion - solution saline isotonique, Ringer lactate et stimulation de la diurèse si patient en état de choc (même si la diurèse est réduite) : Furosémide 1-4 mg/kg/dose IVL sur 20 minutes.
Ces mesures préviendront le développement de l’ischémie rénale.
Résines échangeuses d’ions ( kayexalate ) 1g/kg 1 à 4 fois / jour
- Si troubles cardiaques :
Gluconate de Ca++ 10% : 0.5 à 1 ml/kg IVL
Bicarbonate à 42%0 : 1 à 2 ml/kg
SG 30 % 1 ml/kg + Insuline : 0.2 U/grammes de glucose
Salbutamol IV 4mg/kg en 20 minutes
ou Salbutamol inhalé < 25 kg : 2.5 mg
> 25 kg : 5 mg
- Si azotémie – entérosorbents: polifepan 2-3 g/kg per os;
- Acidose métabolique (si pH < 7,2) – administrer l’hydrocarbonate de Na 4% - 3-5 ml/kg/24 h en IV. Nécessité en Na hydrocarbonate (ml) = BE (mmol/l) x masse (kg) x 0,3
Traitement spécifique:
Certains formes de glomérulonéphrite – corticostéroïdes et cytostatiques.
Intervention chirurgicale urgente si uropathie obstructive.
Autres méthodes de traitement.
La dialyse si pas de réponse aux diurétiques, hyperkaliémie sévère, acidose métabolique, urémie, vomissements incoercibles, œdème pulmonaire et cérébral, crise hypertensive non contrôlée, hyperazotémie > 50 mmol/l ou symptomatique, impossibilité d’une nutrition correcte.
PRONOSTIC
En fonction de la cause et du traitement suivi.
Prise en charge après le poussée aiguë.
Les patients, qui ont souffert une anurie prolongée doivent être surveillés pour dépister et prévenir les séquelles: hypertension, protéinurie, IRC.
