Paludisme

Infection parasitaire à Plamodium Falciparum (PF), malariae (PM), Vivax (PV) ou Ovale (PO) chez des patients de retours de zones d’endémie : paludisme d’importation. Plasmodium Falciparum est responsable de plus de 80% des cas. Il peut exister des co-infections. La contamination est secondaire à une absence ou une mauvaise prise de la prophylaxie et l’absence de mesures de protection contre les piqûres de moustiques.

1. DIAGNOSTIC POSITIF
   
   
• Retour d’une zone d’endémie : tout enfant de retour de zone d’endémie et présentant une hyperthermie doit être suspect d’accès palustre
• Hyperthermie avec frissons jusqu’à deux mois après le retour pour PF et plusieurs années pour PV, PM et PO
• Autres symptômes fréquents : vomissements, céphalées, diarrhée et douleurs abdominales, toux, syndrome pseudo grippal
• Frottis sanguin (en première intention) ou goutte épaisse positive : si frottis négatif mais forte suspicion clinique, réaliser une goutte épaisse qui est plus sensible
• La présence d’une thrombopénie et/ou d’une anémie est en faveur d’un accès palustre

 

2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
   
   
• Pas de diagnostic différentiel en présence de signes de gravité
• Autres causes d’hyperthermie (viroses,…)

3. CRITERES 2000 DE L'OMS DEFINISSANT LEPALUSIME GRAVE

 

Neuropaludisme (score de Glasgow < ou = 9 ou score de Blantyre < ou = 2)	N’est retenu que si persiste 1 heure après une convulsion ou après l’injection de valium Coma calme et hypotonique
Troubles de la conscience (score de Glasgow < 15 et > 9 ou score de Blantyre < 5 et > 2)	Fait craindre l’imminence d’un neuropaludisme
Convulsions répétées (> 1/ 24 h)	Quel que soit le caractère généralisé ou focal
Prostration	Incapacité de se tenir assis sans aide ou de se nourrir
Syndrome de détresse respiratoire	Dyspnée d’acidose, décompensation cardiaque d’une anémie, œdème pulmonaire, pneumonie, dyspnée centrale
Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l)	A rechercher si troubles de conscience ou coma
Ictère	Définition clinique
Acidose métabolique (bicarbonates < 15 mmol/l)	Liée à une hyperlactacidémie > 5 mmol/l
Anémie grave (Hb < 5 g/dl ou Ht < 15%)	Rechercher des signes de mauvaise tolérance
Hyperparasitémie (> ou = 4% chez le sujet non immun et > ou = 20% chez le sujet immun)
Hémoglobinurie paroxystique	Urines rouge porto ou noires
Insuffisance rénale : diurèse < 12 ml/kg/24h ou créatinine élevée pour l’age	Rare chez l’enfant
Collapsus circulatoire (TAS < 50 mmhg avant 5 ans et < 80 mmhg après 5 ans)	Associé à des signes périphériques de choc (rechercher une co-infection bactèrienne)
Hémorragie anormale	Cutanées ou muqueuses. Rare chez l’enfant. En rapport avec une CIVD
Oedème pulmonaire (radiologique)	rare

4. SCORE DE BLANTYRE / adapté à l’enfant y compris ne savant pas parler

Mouvement des yeux : Dirigés (par exemple suivant le regard de la mère) Non dirigés	1 0
Réponse verbale : Pleurs adaptés Pleurs inadaptés ou gémissements aucune	2 1 0
Meilleure réponse motrice Localisation de la douleur Retrait du membre à la douleur Réponse non spécifique ou absente	2 1 0
Total	0 à 5

Coma si score < ou = 2 (ou < ou = 3 chez les jeunes enfants avec absence de localisation de la douleur)

5. CONDUITE A TENIR AUX URGENCES
   
   
• Si suspicion de paludisme, imprimer le document ci-joint et envoyer une photocopie au laboratoire
• Rechercher des signes de gravité : si présence d’au moins 1 signe : paludisme grave. Appelle du réanimateur et poser une voie veineuse périphérique
• Bilan sanguin : NFS - plaquettes, frottis sanguin ou goutte épaisse, groupe sanguin première et deuxième détermination, RAI, bilan de coagulation, PH « total » avec dextro, ionogramme sanguin, bilan hépatique complet, hémoculture
• Radiographie pulmonaire
• Electrocardiogramme : calcul du QTcorrigé
• Rechercher des contre - indications aux traitements médicamenteux :

• Halofantrine : QT long congénital, hypokaliémie, cardiopathie, traitement préalable par méfloquine, prise de cisapride ou macrolides
• Méfloquine : enfant de moins de 5 kg
• Quinine : allergie / déficit en G6PD (risque d’hémolyse)

6. CRITERES D'HOSPITALISATION
   
   
• Si absence de signes de gravité : hospitalisation systématique en secteur traditionnel pour surveillance des effets secondaires du traitement et du risque d’évolution vers un paludisme grave
• Si présence d’au moins 1 critère de gravité : hospitalisation en réanimation pour traitement et surveillance

7. TRAITEMENT
• Accès simple :

• Halofantrine : Halfan® : 3 prises de 8 mg/kg par 6 heures après avoir réalisé un ECG. Puis réaliser un deuxième ECG, 15 heures après la première prise. Prévoir une deuxième cure à J7 à moitié dose pour éviter les rechutes. Hospitalisation en HDJ avec NFS et parasitémie.
• En deuxième intention si CI halofantrine : Méfloquine : Lariam® : 3 prises de 8 mg/kg par 8 heures en association avec un anti émétique
• Malarone® : si > 12 ans et > 40 kg : 4 cp/j pendant 3 jours.
• Si intolérance digestive totale : quinine par voie intra veineuse
• Attention : si retour d’Asie du Sud-est ou d’Amazonie, il faut associé la doxycycline hors AMM (200 mg/j si > 12 ans et 100 mg/j si > 8 ans pendant 7 jours) ou la clindamycine hors AMM (10 mg/kg/8 heures pendant 7 jours).

• Paludisme grave :

• Quinine base : Quinimax® (100% d’alcaloïdes base) : Pas de dose de charge. 8 mg/kg par 8 heures pendant 48 heures en perfusion de 4 heures diluées dans du G5% sous surveillance du scope et de la glycémie. Pratiquer un dosage de la quinine avant la deuxième injection (seuil toxique > 15 mg/l)
• Dérivés de l’artémisinine : artéméther (Paluther®) si contre indication à la quinine / délivrance par ATU. 3,2 mg/kg IM en 2 fois à J1 puis 1,6 mg/kg IM 1 fois par jour.
• Attention : associer doxycycline ou clindamycine si retour d’Asie du Sud-est ou d’Amazonie.
• Traitements symptomatiques : réhydratation, transfusions, antibiothérapie à discuter avec le réanimateur.