Mission du 02 au 08 avril 2006
Section Pédiatrie au quotidien
Christian Navarro
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 Moldavie
Aucune moto, ni vélomoteur, ni vespa, et pas un seul vélo. Des automobiles usées et des bus fatigués. Quelques rues défoncées, au macadam lépreux. Les autres, en terre battue, parfumées de misère, cette terrible odeur internationale de la misère humaine. Odeur, si caractéristique et bien présente, ici, au centre de la ville, derrière les façades de la célèbre artère Etienne le Grand. Mais oui, nous sommes à Chisinau, capitale de la Moldavie, ce petit pays coincé entre Ukraine et Roumanie et qui se débat dans sa pauvreté et sa détresse.
Pourtant cette grisaille moldave s'éclaire de taches de lumière. Des jeunes et jolies femmes, des berlines de luxe et des vitrines de haute classe, des grues qui agitent leur bras dans le ciel de la ville, montrent, et l'existence d'une répartition inégale des richesses et les possibilités d'évolution du pays (en dehors du recyclage d'argent). Le Ministère Français des Affaires Etrangères est plutôt pessimiste, pensant qu'il faudra une quinzaine d'années pour que la Moldavie retrouve son niveau de 1989 ! C'est tout dire. Cependant l'UNICEF affiche un optimisme certain.
Cette mission nous a permis de faire le point sur l'évolution des missions de PDM depuis leur lancement, sur l'attente des Moldaves, des personnes de terrain jusqu'aux Ministères, sur les réformes engagées et enfin sur les programmes en cours ou prévus en accord avec l'OMS et l'UNICEF.
Tout ceci est développé par Eric Boez, Sophie Orion, Véronique Desvignes et Alain Daujon.
Ici, seront évoqués le Système de Santé moldave et les discussions concernant la pédiatrie au quotidien.
Fonctionnement actuel du Système de Santé
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La réforme du système de santé moldave est entrée en vigueur en Janvier 2003.
Il n'existe pas de médecine privée. La protection de la santé est gratuite.
Mais cette gratuité se perd dans certaines circonstances.
Nous envisagerons la présentation des infrastructures et structures, la formation médicale et les programmes de santé publique.
Notre présentation restera, c'est bien évident, succincte.
1- Hiérarchie du Système
Le système de santé moldave demeure très hiérarchisé.
Nous prendrons l'exemple de la capitale, Chisinau, dont l'agglomération comprend un million d'habitants, soit le quart de la population moldave présente : 500 000 moldaves (peut-être 900 000) vivent en effet à l'étranger : Russie, Ukraine, et Union Européenne, notamment. Les devises qu'ils envoient à leur famille constituent un apport important pour l'économie moldave.
Niveau Un
Il correspond à ce qui est appelé par les Autorités médicales moldaves, "Soins Primaires".
La ville de Chisinau est divisée en 5 secteurs de santé : Centru – Rîşcani (nord) – Buiucani (nord-ouest) – Ciocana (est) et Botanica au sud. Pour mémoire, notre Maison de l'enfance se situe dans l'extrême sud de Botanica.
Dans chaque secteur existent des Centres de Consultation et Diagnostic ou CCD (appelés en fait "Polycliniques"). Un centre principal et deux ou trois centres complémentaires. Le secteur de Botanica comprend 3 centres pour une population de 191 000 personnes dont 35 000 enfants.
Nous sommes allés dans le Centre principal de l'Asociate Medicalǎ Teritorialǎ Botanica, présenté par Mme le Docteur Cserna. Ces centres dépendent en effet de la ville, de la municipalité, d'où l'appellation fréquente de Polycliniques municipales ou territoriales.
Un tel centre comprend deux équipes médicales, secondées par des infirmières. Avec des locaux bien séparés.
Médecins de famille : Ici, 46 médecins sont répartis en deux équipes : 08H-14H & 14H-20H. Chaque médecin est responsable-référent de 1500 patients (adultes et enfants). Chaque patient doit s'adresser à son médecin de famille référent. (On ne parle pas de médecin généraliste mais de médecin de famille). Celui-ci décidera s'il doit ou non faire appel à un spécialiste. Chaque médecin de famille consulte sur place (30 à 35 consultations par jour) et fait 4 à 7 visites à domicile par jour pour les adultes non déplaçables. Toutes les visites sont effectuées à pied.
La récente réforme a amené un certain nombre de spécialistes, internistes, pédiatres ou autres, à exercer la fonction de médecins de famille. (Obligation mal vécue et très difficile : redevenir généraliste après, par exemple, 30 années d'exercice de la pédiatrie !).
Les médecins se réunissent tous les mardi entre 13H et 14H pour des échanges et formation entre eux.
Médecins spécialistes. 26 pour ce CCD. Toutes les spécialités sont représentées, en règle par deux membres : pédiatrie – ORL - gastro-entérologie – pneumo-phtisiologue – neurologue adulte – OPH et bien entendu physiothérapeutes. Parfois un seul : neurologue enfant – cardiologue. Les gynécologues sont au nombre de un pour onze médecins de famille. Les centres complémentaires n'ont pas ou ont une équipe de spécialistes moins étoffée. Certains spécialistes, dermatologues, psychiatres, tournent sur plusieurs centres, du même secteur cependant. Mais ils sont payés par leur centre de rattachement.
Le spécialiste décide s'il doit revoir ou non le patient. Cette décision s'impose au médecin de famille.
Des bilans biologiques peuvent être demandés par les médecins de la Polyclinique
Tous les centres sont équipés de possibilité de microradiographie (comme nos anciens appareils pour dépistage de tuberculose). Un appareil radiographique est présent dans un seul Centre par secteur.
Niveau deux
Ce niveau est représenté par les hôpitaux territoriaux, dépendant donc aussi de la Municipalité. Ils sont également au nombre de 5, mais ne sont pas sectorisés. Il existe quelques différences entre ces Hôpitaux dans leur recrutement. Bien qu'ils soient polyvalents, certains sont plus spécialisés.
PDM connaît bien l'hôpital N° 1, dit SIMCO (nom de son directeur) dont le service de pédiatrie est dirigé par le Docteur Volok et dans lequel exerce aussi Madame le Docteur Stassi. Service récemment modernisé. Notamment le service de réanimation, avec 4 salles recevant enfant et mère. L'Hôpital N° 1 s'occupe de pédiatrie, d'affections respiratoires et entérologiques.
L'hôpital N° 3, autre hôpital pédiatrique, est plus axé sur la chirurgie municipale, l'uro-néphrologie et la neurologie.
Certaines pathologies ne peuvent être traitées dans tous les hôpitaux. Ainsi les pathologies infectieuses doivent être adressées dans un hôpital spécialisé en Infectiologie ou dans celui de la République (on y reviendra). De même, les patients atteints de tuberculose, dont le nombre dépisté augmente sérieusement, doivent être hospitalisés dans l'Hôpital Républicain de Pneumo-phtisiologie.
L'équipement en matériel des hôpitaux territoriaux est inférieur à celui des Hôpitaux Républicains. Les budgets, dépendant de la ville, ne sont pas les mêmes. Tous les bilans biologiques ne peuvent être effectués. Exemples : Gaz du sang, Ionogramme, CRP (remplacée par VS)…
Liste des hôpitaux à la fin du rapport.
Niveau Trois
C'est le haut de la hiérarchie, représentée par les Hôpitaux dits Républicains dans lesquels exercent notamment les Professeurs Universitaires. Il existe un Grand Hôpital Clinique Républicain pour les adultes, et l'Hôpital Pédiatrique Cotsaga dirigé par le Docteur Grosu, pédiatre. Hôpital bien connu des équipes de PDM. Hôpital dans lequel travaille notamment, à temps partiel, Mme le Docteur Ala Jivalcovschi, service de renutrition.
Un hôpital est réservé à la Pneumo-phtisiologie, un aux maladies infectieuses, un aux urgences, un à la traumatologie, un Institut est destiné à la Cancérologie. Il existe aussi un Hôpital Républicain Psychiatrique. (Le deuxième hôpital psychiatrique se situe à Balti, au nord du pays).
Voir la liste des hôpitaux à la fin du rapport.
Cet équipement est complété depuis quelques années par une Clinique dite Universitaire. Nous en parlerons plus loin.
Enfin, il existe deux Instititions Spécialisées pour les enfants handicapés, de plus de 4ans : une pour les filles, une pour les garçons.
Pour les enfants handicapés de moins de 4 ans existent un Centre Territorial et un Centre Républicain. Un troisième centre se trouve à Balti. Tous ces centres ou institutions offrent des placements longue durée.
Il existe enfin des Maisons spécialisées pour enfants handicapés fonctionnant le plus souvent sur le mode de nos centres thermaux, avec des hébergements limités à 3 semaines.
Mais quelle est l'attitude face aux handicapés mentaux profonds ou autres psychotiques ?
Quelle est l'attitude face aux troubles du langage ou du comportement ?
Quant aux Centres de réhabilitation, qui servent de maisons de retraite, ce sont en fait surtout des établissements pour des invalides de guerre ou du travail : personnes retraitées, préretraitées ou plutôt retirées du monde ordinaire du travail. Leur confort n'en fait pas des maisons très recherchées.
Toute cette partie médico-sociale et la partie sociale seront à préciser lors d'une mission ultérieure. Nous essaierons aussi de comprendre le fonctionnement des allocations et aides éventuelles versées.
Fonctionnement de cette hiérarchie
Il est dépendant en grande partie de la Compagnie d'Assurance, que l'on peut considérer comme notre Sécurité Sociale. Compagnie financée par des prélèvements à égalité sur le Budget Public et les employeurs privés. Cette compagnie impose ses règles aux établissements, médecins et patients. Chaque moldave possède une police d'Assurance. Qui s'achèterait (avant le 31 mars de chaque année). A préciser.
Les soins sont normalement gratuits si les règles du Système sont respectées.
Les médecins sont payés par leur Centre de Consultation et Diagnostic (Polyclinique), lui-même financé par la Compagnie.
Patients et médecins doivent respecter la hiérarchie des trois niveaux.
Un médecin ne peut sauter une étape.
Un patient peut, par contre, le faire mais perd la gratuité des soins. Il n'est pas dit que, même en payant, il puisse obtenir la consultation souhaitée dans un hôpital territorial et à fortiori Républicain. S'il y arrive, il versera des honoraires pour la consultation médicale, et les frais d'examens éventuels seront totalement à sa charge. Pour cette consultation payante le coût officiel est de 18 lei. En fait, ceci est laissé à l'appréciation du spécialiste : 50- 70 lei ou plus.
A titre de comparaison : NFS = 21 lei : CRP = 13 lei : AG HbS = 48 lei : 1 boîte de sardines = 8 lei : 1 aller et retour en bus = 1,5 lei : 1 euro = 16 lei : Salaire mensuel d'un médecin de famille = 9OO lei, ce qui ramené au coût de la vie française correspondrait chez nous à un salaire de 900 à 1000 €.
Pour information, les frais d'inscription au congrès de neurologie de Novembre 2005, co-organisé par PDM pour la partie scientifique, se montaient à 180 lei, le cinquième de leur salaire mensuel pour les médecins. Nous ignorons le montant des honoraires demandés, en dehors du parcours de soins normal, par les Professeurs hospitaliers.
Les médecins et spécialistes du centre ne peuvent hospitaliser à la demande. Il existe des quotas par CCD. Chaque centre d'un secteur peut cependant faire appel au quota d'un autre centre du même secteur.
Les hôpitaux sont également dépendants de la Compagnie. (C'est le langage utilisé par nos confrères moldaves : ils disent Compagnie comme nous disons Sécu). Les hôpitaux territoriaux sont payés en fonction du cas hospitalisé et traité.
Cela signifie qu'il faut hospitaliser, 3-5 jours minimum (pour un traitement). La consultation, qui aurait largement suffi, n'apporte en effet aucun financement à l'hôpital.
Mais en plus, il faut que la personne soit considérée traitée, à défaut d'être guérie.
Ceci signifie que dans le cas d'un transfert, quelque soit la durée du séjour, c'est le deuxième hôpital qui sera financé. On comprend pourquoi certains diagnostics ne sont pas notés officiellement. On notera et traitera "Détresse pour bronchite" et non "coqueluche" qui imposerait un transfert dans l'hôpital des maladies infectieuses. Et nous savons que le diagnostic n'est pas toujours faisable à l'entrée mais peut demander quelques jours.
Il est ainsi impossible, avec un tel système, de garder un enfant, de faire un bilan, de déclarer bilan normal et de ne faire ni diagnostic de maladie et de ne pas traiter. Il n'y aurait aucun financement.
2- Formation médicale
Nos informations très largement insuffisantes, seront à compléter.
Les études de médecine durent 6 années pour tous les médecins.
Les médecins de famille doivent effectuer 3 années complémentaires en internat ou résidanat, dont 4 mois en pédiatrie. Première année passée surtout à l'Hôpital, la troisième année essentiellement en Polyclinique et la deuxième année, dite de séméiologie, à la Clinique Universitaire.
Les spécialistes médicaux doivent effectuer 3 années complémentaires de formation en internat.
Les Spécialistes chirurgicaux ont eux une formation complémentaire de 5 ans.
La thèse n'est pas exigée pour exercer. A préciser.
La thèse devient nécessaire pour ceux qui souhaitent avoir un cursus universitaire. Possibilité de soutenir deux thèses éventuellement ( à distance bien entendu).
Il nous a été cependant difficile d'évaluer le niveau des études et des thèses. Mais ceci n'est pas notre souci.
La formation médicale continue des médecins, ceux des centres du moins, est obligatoire. Quatre semaines par an. Elle est assurée par les Patrons des Hôpitaux républicains.
3- Programme avec protocoles de formation
Présenté par Madame le Docteur Stassi, Pédiatre, experte OMS, travaillant dans l'hôpital N°1, et responsable de la formation pédiatrique universitaire.
Programme National de prise en charge de certaines pathologies, suivant les conseils de l'OMS.
Asthme et Pneumonies, Diabète, HTA, Nutrition et anémie, Diarrhées, Médicaments, Management…
But du Programme : Diminuer l'impact des principales causes de morbidité et mortalité.
Exemple : Les pneumonies étaient responsables d'une mortalité infantile de 5,6‰. Le but était de passer à 2‰. Par une intervention plus précoce et plus adaptée, avec notamment lutte contre une polymédication usant de plusieurs antibiotiques injectables.
Programme basé aussi sur l'utilisation préférentielle de 17 médicaments de base.
Amoxicilline, Bicilline®, Chloramphénicol injectable, Erythromycine, Phenoximetylpénicilline, Cotrimoxazole, Mébendazole, Dimédrol, Aminophylline, Ventoline®, Soluté de réhydratation oral, Tétracycline (pommade), Paracétamol, Hemofer®, Vitamine D, Vitamine A, Vert brillant (antiseptique local).
Le Chloramphénicol en fait donc partie, pour des raisons économiques (toujours recommandé par l'OMS et produit en France) : moins cher que la Ceftriaxone ou le Céfotaxime.
Le Vermox n'est plus commercialisé en France. Remplacé par le Zentel (Albendazole®) ou mieux Ivermectine (Mectizan® ou Stromectol®).
De même la Bicilline qui est de la Benzathine Pénicilline G est remplacé en France par la Bénémathine BenzylPénicilline PénicillineG (Biclinocilline®). La Benzathine benzylpénicilline (Extencilline®) a une action retard.
L'Hemofer est un complexe de Fer et Vitamines B.
Quant au Dimedrol® ce serait de la Diphénhydramine, c'est-à-dire de la Nautamine®. Nous utilisons comme antihistaminique plus facilement de la Méquitazine (Primalan®) et réservons la Nautamine à la prévention du mal des transports.
Il n'y a donc pas dans la liste de Corticoïde : ni injectable, ni per os.
J'aurais bien ajouté aussi à ces médicaments essentiels en Soins Primaires, outre des corticoïdes, un collyre antibiotique (les deux plus efficaces sont l'Ofloxacine (Exocine®) et la Rifamycine (Rifamycine®).
MAIS : Dans la pratique les médecins de famille ne tiendraient pas trop compte de cette liste, et notamment prescriraient assez peu le Chloramphénicol. A revoir avec Mme le Dr Stassi.
Ce programme faisait appel à des blocs de classification, correspondant assez bien à ce que nous appelons arbres décisionnels.
Ce programme s'est déroulé sur 5 ans. Son financement a été assuré par une Compagnie suisse. Est-ce la DDC (Direction du Développement et Coopération, émanation du Ministère Suisse des Affaires Etrangères) ou d'une ONG suisse sous contrôle de la DDC ? L'UNICEF, n'a pas financé mais servi d'intermédiaire.
Les cours étaient donnés par des médecins moldaves experts, eux-mêmes formés par des Professeurs experts étrangers. Des groupes d'études ont été constitués en 1999, puis des réunions, véritables conférences de consensus, ont eu lieu, 8 mois plus tard, avec établissement des protocoles.
1 600 médecins et infirmières ont bénéficié de ce programme : 80 cours, en 7 modules, sur 5 ans, par périodes de 2 semaines par an.
Ce programme a concerné la province sauf 6 circonscriptions. Ce choix a été fait en raison du facteur Distance : distance et donc temps mis pour rejoindre un hôpital/ Facteur actuellement incompressible. Le programme essayait d'améliorer le deuxième facteur responsable de morbidité et mortalité : la réponse adaptée des médecins de soins primaires. Les médecins étaient aussi chargés d'apprendre à la population de ne pas attendre avant de consulter.
La poursuite du programme pour les 6 villes délaissées et la capitale est en attente d'un financement.
4 – Clinique Universitaire
Clinique présentée par sa Directrice, le Docteur Ala Nemerenco, interniste. Avec l'appui de Madame Stassi, pédiatre, venue de l'hôpital N° 1, voisin.
Cette Clinique est située dans Centru. Il s'agit en fait d'un Centre de Consultation et de Diagnostic. Comme toute Polyclinique, elle comprend deux Collèges : celui des médecins de famille et celui des spécialistes.
Son bassin de recrutement couvre 20 000 personnes dont 8 000 étudiants.
Elle a quelques particularités.
Elle est entièrement neuve et moderne. Elle est notamment informatisée. Ordinateurs dès l'accueil, avec création d'une base de données.
Elle est autonome financièrement. Structure et matériel financés par les Etats-Unis d'Amérique.
Elle assure une partie de la formation des étudiants en médecine. Deuxième année d'internat. Bibliothèque et accès internet à disposition.
Formation et contrôles assurés par des jeux de rôle, avec patients-acteurs, avec enregistrement vidéo par plusieurs caméras. L'enseignant visionne à distance, en direct, le déroulement de la consultation, la pertinence des questions et les modalités d'examen. Donc importation de méthodes américaines.
Cette clinique joue un rôle Pilote.
Les médecins de la clinique seraient en accord avec les docteurs Nemerenco et Stassi qui se battent pour supprimer la Physiothérapie ( aussi efficace et justifiée que notre homéopathie : nous n'avons pas de leçon à donner, sans oublier nos iridothérapeutes et autres auriculothérapeutes qui avaient le droit d'exercer), pour les traitements oraux plutôt que parentéraux, la limitation des drogues, le respect des vaccinations et la création de protocoles adaptés à la Moldavie. Il existe en effet des protocoles OMS, des protocoles du Ministère, d'autres de l'Université. Et elles connaissent ceux établis par les français, édités et diffusés par les moldaves sous forme de livre. Livre utilisé par les médecins de famille mais assez peu par les pédiatres hospitaliers.
En synthèse
Il est possible de remarquer les ressemblances entre le système moldave et celui souhaité par la "Sécurité sociale" française. Le système montre bien ses dérives et les dérapages liés à sa rigidité amenant à un gaspillage d'argent, de temps et d'énergie. Et nous nous abstenons de parler, non du confort, mais de la santé des patients et de leurs souffrances ainsi que de celles de leurs familles.
Ceci paraît d'autant plus regrettable que la Moldavie n'a pas les moyens d'un tel gâchis. On ne peut qu'espérer en la qualité et la combativité des jeunes médecins qui arriveront un jour à diriger l'économie de leur service de santé et de leur pays. Notre vision se rapproche peut-être plus de celle de Mr Ray Virgilio Torres, responsable local UNICEF, que de celle d'Olivier Jacquot, responsable de l'Alliance Française et conseiller de l'ambassadeur, Edmond Pamboukjian.
Discussions et attentes de nos confrères et des autorités moldaves.
Attentes
Les autorités moldaves défendent avec beaucoup de reconnaissance toutes les actions pilotées par PDM. Les personnes rencontrées sont d'accord pour relancer un Programme de Formation à la Pédiatrie au quotidien. Aussi bien le Ministre de la santé, le Docteur ABABI, fervent défenseur, qui appuiera nos prochaines actions, que le Docteur Volok, Directeur de la pédiatrie à l'hôpital N°1, ou le Docteur Cserna, Directrice adjointe du CCD principal de Botanica.
Le Docteur Stasi, responsable de la Pédiatrie, est intéressée par la révision des protocoles pédiatriques et surtout une harmonisation avec les protocoles OMS. Mme Stassi précise bien que la Moldavie s'applique à suivre les recommandations de l'OMS, et que l'anglophonie fait de réels progrès, au détriment de la francophonie, ce que la France semble ne pas vouloir comprendre.
Madame Stassi aimerait que le Programme de Formation se poursuive, et elle sait que le financement ne viendra pas de la France.
Les pédiatres de l'Hôpital Républicain Cotsaga et ceux de l'hôpital N°1 nous attendent pour discuter de cas problématiques et présenter dossiers et enfants. Ces discussions sont aussi enrichissantes pour eux que pour nous.
Ils attendent des informations sur un certain nombre de sujets tels que la Cytomégalovirose et son traitement, le diagnostic et la thérapie des pneumonies, l'approche diagnostic du refus de manger, le traitement de l'entérocolite nécrosante ou de l'infection urinaire, de la crise d'asthme, des méningites ou de l'hyperthermie du nourrisson.
Ils souhaitent reparler des antibiotiques oraux et injectables, de leurs indications, de leurs inconvénients.
Ils aimeraient avoir des précisions sur les protocoles de réhydratation lors de diarrhées sévères ou d'entérocolites nécrosantes.
Pour les médecins de famille certaines préoccupations sont identiques. D'autres sont plus axées sur une pratique quotidienne. C'est le cas de l'asthme et des vaccinations ou de l'otite séreuse.
Pour tous les médecins le problème des encéphalopathies est à revoir. Il existe certes un problème de sémantique, mais cette approche de l'enfant à travers ce vocable pose de nombreux problèmes et demeure symptomatique d'une certaine vision de la médecine et de ses possibilités thérapeutiques.
Certains responsables, comme Mesdames Stassi, Nemerenco et Cserna souhaitent voir ces conceptions changer. Pourtant, un Directeur d'hôpital territorial vient encore d'acheter 3 appareils de physiothérapie, au grand dam de Mme Stasi.
Tous ces sujets ont déjà été abordés, présentés, les années précédentes, et même édités dans le livre des protocoles, mais il semble qu'il faille en reparler, à la demande même de nos confrères moldaves.
Propositions
Nous devons tenir compte des orientations entrant dans les programmes financés par le MAE.
Nous devons tenir compte aussi des souhaits exprimés par nos confrères moldaves.
Nous devons tenir compte du programme de formation lancé par le Ministère Moldave.
Nous devons tenir compte de la demande et du besoin de protocoles adaptés Moldavie.
Nous devons nous appuyer sur les personnalités jeunes qui veulent faire bouger leur pays.
Cela signifie que pour 2006 & 2007 nous devons axer notre action sur les affections respiratoires et digestives, affections que nous pouvons "traiter" dans le programme mucoviscidose.
Le programme Surdité nous permettra d'évoquer le rôle des médicaments dans l'étiologie des surdités et le problème des otites, séreuses ou autres.
Quant au programme Handicapés, nous pourrons y "intégrer" une formation–discussion sur les causes néonatales, sur les diagnostics d'encéphalopathie et sur la prévention et le dépistage.
Ceci nous donne déjà une trame sur nos interventions possibles entrant dans le contrat avec le MAE (Ministère des Affaires Etrangères Français).
Il nous reste à définir également nos modalités d'intervention et de présentation de celles-ci dans la fenêtre de la désinstitutionalisation, c'est-à-dire la vision de l'UNICEF, (vision compréhensible dans la théorie, mais qui peut être discutable dans la pratique). Obtenir la reconnaissance de nos projets est un des éléments de l'obtention d'une aide de l'UNICEF. Nous rappelons que l'UNICEF a modifié sa politique et préfère accorder ses financements aux Etats plutôt qu'aux ONG. Il n'est pas dit que cela évite gabegies et détournements. Mais obtenir une nouvelle aide de l'UNICEF devient problématique.
Il faut donc réfléchir sur l'intégration des sourds, des muets, et autres handicapés dans la société courante, et présenter un programme qui pourrait être financé en 2007-2008.
A revoir et discuter
Thèmes possibles pour les prochaines missions
CMV Herpès Varicelle
Diarrhées aigues
Diarrhées chroniques
Entérocolites nécrosantes
Réhydratations per os et parentérales
Insuffisance pondérale
Antibiothérapies Injectables et Per os
Utilisation des bilans biologiques
Septicémies Myocardites
Pyélonéphrites Infections urinaires basses
Méningites
Pneumopathies
Asthme
Développement psychomoteur du nourrisson
Encéphalopathies
Infirmité Motrice d'origine cérébrale
Otites et audition
Surdité et médicaments
Langage des signes et intégration sociale
Le handicap et l'école. A revoir et discuter
Comment organiser cette formation
Rencontres lors des Formations internes dans les Polycliniques. Exemple : tous les mardi entre 13H &14H au CCD principal de Botanica. Accord et souhait de Mme Cserna. A vérifier pour les autres CCD. Rencontres facilement programmables à l'avance ainsi.
Rencontres programmées avec les pédiatres hospitaliers de L'hôpital Cotsaga et de L'hôpital N°1. Matin et après-midi.
Révision des protocoles en accord avec le Docteur Stasi. Echanges prévus en anglais via Internet.
Revoir et revalider les protocoles établis dans les années précédentes. Protocoles particulièrement complets dont la réactualisation prenant en compte les progrès de la médecine ne devrait pas donner un travail important.
Missions composées de 3 médecins minimum: 2 de pédiatrie au quotidien associés soit à un NéoNatologue, soit un ORL, soit un spécialiste de Médecine physique, ou un chirurgien ou un spécialiste mucoviscidose. En sachant que certains confrères sont polyvalents.
Cette association est justifiée pour entrer dans les programmes déjà reconnus. 3 médecins me semblant être le minimum pour ces missions réintégrant la pédiatrie au quotidien. Augmenter ce nombre de médecins ou le nombre des missions est un problème d'organisation et d'occupation des locaux, hébergement et travail, et un problème financier. (Eléments importants qui m'échappent).
Comment s'articuler dans une nouvelle campagne de formation dans les 6 villes de Province délaissées et la capitale ? En dehors d'un financement par un "gros donateur".
Harmonisation de toutes les informations avec un programme établi sur deux années et Cahier de roulement Internet entre les équipes :
Exemple : Prévenir la prochaine mission Néonatologie de la nécessité de voir les pédiatres du Service d'Ala et de proposer des protocoles sur la réhydratation. Traiter l'entérocolite nécrosante, dont le diagnostic est particulièrement fréquent.
Autre problème "à la mode" apparemment, l'Hypocalcémie, constatée biologiquement : problème de labo ? Le rachitisme n'est pas évoqué.
Préparer aussi une info globale sur le diagnostic, l'évolution, les risques et le traitement d'affections virales : CMV, en premier, car" très à la mode", mais aussi varicelle, herpès.
Discussion à proposer également aux pédiatres de l'hôpital N°1 et au CCD Botanica le mardi entre 12 & 14 H.
Il est nécessaire d'avoir en retour un compte rendu rapide minime de la mission et les attentes à traiter en priorité par la mission suivante.
C'est le rôle du Cahier de Roulement Internet. Une pré-maquette pour une visualisation rapide des missions effectuées et celles en préparation est jointe à ce rapport.
A revoir et discuter
Liste des Hôpitaux de Chisinau
Niveau Deux
Pour les enfants :
Hôpital N°1 : Dir. Dr Simco
Hôpital N°3 :Nommé V Ignatenco. Dir. Dr Starciuc (Chirurgie et néphrologie, cardiologie, gastrologie et neurologie)
Hôpital Municipal pédiatrique des maladies infectieuses : Dir. Maria Neaga
Pour les adultes :
Hôpital Clinique Municipal N° 2 : Dir. Arsenie Bilba
Hôpital Clinique Municipal N° 4 : Dir. D Noroc
Hôpital Clinique pour Urgences :Dir. Gh Cebanu ;
Hôpital Clinique Municipal et Maternité N° 1 : Dir. Gh Beregoi
Maternité municipale N° 2 ( En fait maternité de niveau 2)
Hôpital Clinique Municipal « Sainte Trinité »
Dispensaire Municipal de Dermato-vénérologie
Niveau Trois
Hôpital Clinique Républicain pour les adultes
Hôpital Pédiatrique Cotsaga dirigé par le Docteur Grosu, pédiatre.
Hôpital de Pneumo-phtisiologie
Centre de Cardiologie : Dir. Popovici
Hôpital Républicain des maladies infectieuses : Dir.V Diatisin
Hôpital Républicain de traumatologie et orthopédie
Institut de Cancérologie
Dispensaire Républicain de Dermato-Vénérologie
Centre Républicain de Diagnostic : Dir. Gh Turcan
Hôpital Républicain Psychiatrique.
Institut des Recherches Scientifiques en domaine de la Mère et Enfant (Centre Mère et Enfant) y compris maternité niveau III : Dir. L. Iatco
Hôpital MAI (Ministère des Affaires Intérieures)
Hôpital N°4
Bègles, le 17 avril 2006.
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